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    關于熱力學的幾點新視角下的思考丨賢說八道
    2024-03-01

    改革醫生評價體系,需要完善的是同行評議機制,以及對醫院的相應配套獎勵政策。

    撰文 | 清濤(科學記者)

    最近醫療領域有兩條略顯荒唐的新聞。

    其中一條發生在不久之前,一篇來自西安市紅會醫院的論文刷新了學術圈的三觀,在這篇英文綜述文章給出的三幅AI繪制的插圖中,大鼠長出了四個巨大的睪丸和一根堪比身體長度的陰莖,細胞信號示意圖更像是電路圖,配以各種不知所云的文字標簽,一些插圖元素更像是“甜甜圈”“披薩”。

    在網友及醫療同行的冷嘲熱諷中,這篇奇文在發表三天后即被撤稿。AI繪圖有硬傷,這并非新聞,人們的疑問是:三個來自脊柱外科的臨床醫學從業者,為何要發表一篇精原干細胞有關的綜述?作者為何能投稿如此荒唐的論文?期刊又為何能過審?

    另一條與基金申請有關。2023年11月24日,國家自然科學基金委通報了24起不端行為案件,其中有一起案件的當事人是恩施土家族苗族自治州中心醫院的一位科室副主任(副主任醫師)及其研究生。通報稱,這位副主任要求研究生代為撰寫國家自然科學基金項目申請書,后者卻從第三方機構購買得到他人的申請書后稍作修改,作為導師的2023年基金項目進行了申請。

    蹊蹺的是,他們這個項目標題與南京一家醫院幾名醫生多年前標書的標題一字不差。進一步調查發現,南京這個項目其實是一份投了多年未中的標書,不知為何流傳到網上,竟成了基金標書販賣商口中“國自然五大經典中標案例”中的一個,還附上了“國自然3年內包中,不中100%退款”的承諾。

    兩個案例對于公眾來說可能都有些“炸裂三觀”。但實際上,類似案例在醫療領域并不罕見,涉及論文工廠的論文買賣更是泛濫成災——近年來被撤稿的論文中,醫療領域始終是重災區。

    不得不指出的一個事實是,醫生,這個以治病救人為天職的群體,有相當一部分被困在了論文和基金項目中。

    沒有論文,醫生無法評副高職稱;沒有基金項目,在很多醫院很難評上正高;反過來,如果沒有較高的職級,就不容易拿到基金項目,也更難進行高質量的研究并發表高層次論文。這形成了一個無解的死循環。而正高職稱不僅意味著更高的工資、退休金和更多的榮譽,還意味著手術級別的不同,以及更多的話語權,甚至,退休返聘在很多醫院都是正高級醫生的權利,僅具有副高職稱的醫生都很難染指。

    如是,我們大致能理解三個來自脊柱外科的醫學從業者為何會去發表一篇精原干細胞綜述——無論是否為自己所擅長或理解,這些論文都可能為作者獲得更大利益加分。而那位恩施的副主任醫師為了自己能晉升主任醫師或升為主任,一個國自然項目無疑會是重磅加成。

    問題是,擅長發論文的醫生一定是好醫生嗎?答案顯然是否定的。一個業務精湛的臨床醫生必然是無數臺手術(及其它臨床實踐)磨練出來的,他的門診也必然摩肩接踵,怎么可能有那么多的時間和精力去做科研寫論文?同時,做科研是耗費大量時間和精力的,需要全力以赴才可能有所成就,而如果耗盡心力去做科研,他哪還有時間來為患者診療,豈不是必然棄主業于不顧?

    在一檔相聲綜藝節目中,一個來自名校的理工科博士搬出自己寫的三本關于相聲理論的書送給了郭德綱,博士指著其中一本書對后者說:“估計您能看懂這本?!边@是舞臺上的笑話,但在醫療領域,某些手術刀拿不好卻著作等身的學術權威會去對臨床業務更精湛的一線醫生指指點點。

    很多年輕的臨床醫生為了職稱,不得不絞盡腦汁去發表論文,沒有時間和精力怎么辦?買論文就成了捷徑,這就是醫學領域成為論文買賣重災區的原因。

    追溯這一問題的上一層無疑在于醫院,更上一層,則是醫療衛生管理部門。之所以制定以論文評職稱的評價體系,是醫院利益驅動所致:在上級行政部門的評估中,在醫院排行榜中,科研水平都是一個重要的指揮棒,這就讓醫院無法不跟著這個指揮棒打轉。

    如此,球就踢給了醫院的上級行政管理部門。只有上級的指揮棒更加合理,才有可能扭轉亂局。

    在這個層面上,相關部門并非一直沒有作為。在2022 版《公立醫院高質量發展評價指標(試行)操作手冊》中,18個評價指標中的創新增效部分共有二級指標4個,均為定量指標,其中涉及科研的只有“每百名衛生技術人員科研項目經費”這一項,且該指標的評價對象僅限三級公立醫院。有業內人士解讀,這個操作正是為了破除一直以來唯論文論英雄的評價導向。

    然而,破解唯論文導向并非一紙文件就能實現。據了解,北京某三甲醫院早在一年前就試圖打造科研、臨床分類管理的評價體系,這也是借鑒了一些發達國家現有的評價體系,即臨床醫生不必以發表論文為晉升指標,只有科研型醫生需要發表論文,然而這個新政策一直懸浮至今,無法落地。缺乏進一步的硬性政策推動,沒有哪個院長有“萬事開端在我”這樣的魄力,畢竟科研項目經費離不開論文發表,一旦“每百名衛生技術人員科研項目經費”指標因論文發表或其它科研成果不足而大幅下滑,其后續影響可能是醫院領導無法承擔的。

    也有醫院開始嘗試推動科技成果評價“立新標”。比如有醫院將考核指標改成了新技術、新方案、指南和共識,并鼓勵開展專利申請、鼓勵進行成果轉化,這又讓人擔心:醫生會不會更累,并開始“卷”各種新技術、新方案、專利、指南和共識?這樣做的難度、意義、風險和醫護人員需要具備的能力及需要付出的時間和精力,完全值得另寫一篇文章來探討。

    在一些醫院的職稱評價中,科研論文的占比已經有所降低,醫德醫風、臨床工作量、援藏援疆、支援基層、抗疫以及各種榮譽和社會學術地位(學會委員等)也成了考量的因素,但當有些人僅僅是為了晉升職稱而爭著去援藏援疆的時候,動作顯然已經變形。

    現實困境早已呼喚醫生評價體系回歸初衷、以主業論道。就像媒體人,一個好的記者只有拿作品說話才有說服力,同行自然知道其水平如何,沒有哪個同行會覺得一個記者發表了多篇論文就厲害。同理,一個醫生是否優秀,同行當然能夠評價,只有手術臺等臨床實踐戰場才是比較之地,而不是論文。

    有人說,如果對醫生進行同行評議,很難有可以量化的指標,也未必能做到公平。這無疑是一個事實,但在這個問題上,我們不應該過分強調管理者(評價標準和流程的制定者)的難度,而低估被管理者(醫護人員)的難處,以及這套評價體系長遠的社會效應。

    當然,如果一個醫生更適合科研,完全可以轉去另一個賽道,專門從事與臨床有關的研究,甚至基礎研究。

    一言蔽之,對于醫生業務的評價,我們需要完善的是同行評議機制,以及政府層面相應的、對醫院的配套獎勵政策。

    參考文獻

    [1] https://www.nsfc.gov.cn/publish/portal0/jd/04/info90956.htm

    [2] https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcell.2024.1386861/full

    本文受科普中國·星空計劃項目扶持

    出品:中國科協科普部

    監制:中國科學技術出版社有限公司、北京中科星河文化傳媒有限公司


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